患者于7年余前体检时发现血糖升高，于当地医院诊断”2型糖尿病（T2DM）”，自行予以赖脯胰岛素50 20U每日2次（bid）及达格列净10mg 每日1次（qd）控制血糖。自诉血糖控制欠佳，未予以重视，无明显口干、多饮、多尿、无尿频、尿急，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无视物模糊，无手足麻木，无间歇性跛行及踩棉花感。1天前于我院门诊体检，完善尿常规提示，尿蛋白1+，糖化血红蛋白（HbA1c）8.0%；血生化提示，血糖：8.7mmol/L；甲状腺彩超提示，左叶甲状腺多发小囊性结构（倾向良性）。今为求进一步治疗及筛查糖尿病并发症，于我院就诊，门诊拟“T2DM”收住院进一步诊治。病程中患者精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重近期无明显增减。
既往史：既往有高血压病史10余年，最高血压150mmHg，未规律用药控制血压，血糖控制情况不详，否认“慢性肾脏病、冠心病”等慢性病史，否认“结核”等传染病病史；无重大手术及外伤史；无输血史；预防接种史不详；无食物及药物过敏史。
一般情况：神志清楚，颜面无水肿。腹型肥胖、全身皮肤弹性、湿度可，呼吸平稳，全身浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，甲状腺无肿大。咽部无充血、扁桃体无肿大，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹无压痛、反跳痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音听诊正常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。四肢肌力、肌张力均正常，生理反射存在，病理反射未引出。
本例患者为中年T2DM患者，病史7年，既往使用预混胰岛素联合口服降糖药治疗，血糖控制不佳，门诊查HbA1c 8%，随机血糖高达19mmol/L。就诊时已合并高血压、脂肪肝等疾病。需要注意的是，患者平日生活方式管理不佳，饮食未控制且运动不足。
回顾患者临床特征，不难发现其HbA1c、空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）值均未达标，尤其PPG升高显著，血糖波动范围大。分析该患者血糖控制不佳的原因，主要包括生活方式管理不当与现行的降糖治疗方案无法满足治疗要求。另外C肽结果提示，患者胰岛β细胞功能欠佳，存在胰岛素抵抗。此外还长期合并有左膝损伤、关节退行性变化以及肥胖、脂肪肝等合并症，这无疑为血糖管理进一步增添了难度。
同时，考虑到本例患者BMI为28.9kg/m2，按照我国指南标准，BMI≥28kg/m2即属于肥胖体型[1]。而临床上部分降糖药在发挥降糖作用的同时会引起体重增加，体重增加则会进一步加重胰岛素抵抗，使患者需要接受更多的胰岛素治疗，形成恶性循环[2]。因此，对于本患者而言，体重方面也是制定治疗方案时必须考虑的因素。
综合评估后，我们为该患者制定了“德谷门冬双胰岛素+利拉鲁肽+阿卡波糖+达格列净”联合治疗方案。
其中，德谷门冬双胰岛素是由30%门冬胰岛素以及70%德谷胰岛素混合制成的一种可溶性双胰岛素，其中的两组分保持各自药动学/药效学特征，独立发挥作用，结构上更接近内源性胰岛素，一次注射可同时控制空腹和餐后血糖[3]。BOOST CHINA研究结果显示[4]，既往接受预混/基础胰岛素治疗血糖控制不佳的T2DM患者，与门冬胰岛素30组相比，德谷门冬双胰岛素组FPG控制更优、低血糖风险更低、HbA1c安全达标率更高。在实践操作方面，德谷门冬双胰岛素是澄清透明的溶液，使用前无需混匀，注射更便捷。
考虑到患者BMI超标，故加用了降糖同时可改善肥胖的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）利拉鲁肽。综合治疗4天后，患者血糖水平稳步下降，血糖波动减少。出院2周后随访，患者血糖已得到良好控制，FPG降至6.3mmol/L，2h PPG降至8mmol/L，血糖水平达标，且未出现低血糖、口干等症状，相信在院外的持续治疗下，患者血糖水平将进一步稳定。
Q1：对于此类T2DM合并肥胖的患者而言，临床医生在疾病管理或制定诊疗方案时需要考虑哪些因素？
体重增加是T2DM发生的独立危险因素，体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗，增加T2DM的发生风险及血糖控制难度。超重和肥胖的T2DM患者减重3%-5%，即能促使血糖、HbA1c、血压等指标显著降低，并且提高生活质量。在一定范围内，减重越多，获益越大[1]。此外，肥胖与糖尿病存在的其他代谢异常协同作用可进一步加剧T2DM患者慢性并发症的发生。因此，针对T2DM合并肥胖的患者，在降糖的同时加强体重管理，对于预防糖尿病并发症、提高患者生活质量具有重要意义。
在临床实践中，生活方式干预应当作为所有T2DM合并肥胖治疗的基础性措施并长期落实，应教育患者控制总能量、培养营养均衡的膳食习惯、合理运动等。在选择降糖药物时，应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物；需要胰岛素治疗的T2DM合并肥胖患者，建议联合使用至少一种其他降糖药物，如二甲双胍、GLP-1RA、α-糖苷酶等，从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加。
Q2：患者入院后，胰岛素方案转换为德谷门冬双胰岛素进行治疗，能否请您谈一谈这一方案转换有何优势？
患者既往使用预混胰岛素（赖脯胰岛素50）联合达格列净降糖治疗，血糖控制不佳，胰岛素剂量调整不充分，亟需优化治疗方案。德谷门冬双胰岛素在我国已积累了四年多的临床使用经验，通过将超长效的德谷胰岛素与速效的门冬胰岛素相结合，能够达到同时控制FPG和PPG的效果。本患者入院后转换为德谷门冬双胰岛素有以下几点优势：
1.有效性：中国III期注册研究显示，治疗26周，德谷门冬双胰岛素bid组与预混胰岛素bid组相比，FPG控制及HbA1c安全达标率均更优。
2.安全性：在预混胰岛素中，由于其餐时成分与基础成分相互干扰、效应叠加，因此导致一个不理想的、延长的降糖作用，即“肩效应”，容易诱发餐后低血糖[5]。而德谷门冬双胰岛素中的基础成分德谷胰岛素平稳、无峰，因此注射后只有门冬胰岛素一个峰，可有效规避预混胰岛素的“肩效应”，降低低血糖发生风险。
3.方便性：德谷门冬双胰岛素为澄清透明的溶液，使用前无需混匀，可灵活变动给药时间，随主餐注射即可，使用更加便捷。
Q3：德谷门冬双胰岛素可使用qd或bid治疗方案，该患者的胰岛素使用频次和使用剂量是如何考虑的？
《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[6]指出，预混胰岛素qd方案的患者，等剂量转换为德谷门冬双胰岛素qd方案，总剂量不变；每日1次预混胰岛素的患者，等剂量转换为德谷门冬双胰岛素bid方案，总剂量不变。
患者既往使用预混胰岛素20U bid方案治疗，但根据血糖监测结果来看，血糖水平并未达标，且与血糖控制目标相去甚远，因此可在1:1的基础上酌情增加10%-20%的胰岛素剂量起始，最终设定为德谷门冬双胰岛素25U bid。当然，胰岛素剂量也并非一成不变，我们可以看到本例患者后续血糖水平平稳下降，故治疗团队将德谷门冬双胰岛素剂量减至22U bid。由此可见，本患者也是临床常见的由预混胰岛素转换为德谷门冬双胰岛素后，血糖控制平稳且未发生低血糖的成功案例。
[1] 中国营养学会肥胖防控分会,中国营养学会临床营养分会,中华预防医学会行为健康分会,等. 中国居民肥胖防治专家共识[J]. 中华流行病学杂志,2022,43(05)：609-626.
[6]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J].中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.
硕士学位，内分泌科主治医师，江西省保健学会内分泌分会委员，江西省糖尿病学会老年分会委员。参与一项科研课题通过省科技厅鉴定。主持2项省科技厅课题已经结题。有5篇论文在国家级杂志发表。
